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  1. Thérapie nutritionnelle médicale pour la prévention et de traitement du diabète et de ses complications

Thérapie nutritionnelle médicale pour la prévention et de traitement du diabète et de ses complications

Le nombre de personnes atteintes du diabète ou susceptibles de devenir diabétiques augmente rapidement dans le monde entier. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que 180 millions de personnes souffrent du diabète à l’échelle de la planète, et que ce chiffre doublera d’ici 2030 (1). Le problème est particulièrement sérieux sur le continent asiatique. En effet, l’Inde, la Chine, le Pakistan et le Japon comptent aujourd’hui 90 millions de diabétiques, et l’OMS prévoit que, d’ici dix ans, 60 % de tous les diabétiques du monde se trouveront en Asie (2). Certains organismes, dont la Fédération internationale du diabète, estiment que la prévalence du diabète serait même plus élevée que ce que laissent présager ces chiffres (3).

L’Association canadienne du diabète évalue à 2,2 millions le nombre de Canadiens et de Canadiennes souffrant du diabète, auquel s’ajoutent de nombreux cas qui n’ont pas encore été diagnostiqués. D’ici la fin de la décennie, la population canadienne atteinte du diabète aura franchi le cap des 3 millions. L’augmentation du nombre de cas diagnostiqués est due au vieillissement de la population, à l’augmentation des cas d’obésité et de la sédentarité, ainsi qu’à l’immigration de groupes à haut risque (de descendance hispanique, asiatique, sud américaine ou africaine). De plus, la population autochtone court trois à cinq fois plus de risques de développer un diabète de type 2 que le reste de la population canadienne. Le nombre de cas est également à la hausse chez les enfants; des données américaines suggèrent qu’un enfant sur trois issu de populations à haut risque sera diagnostiqué comme ayant le diabète de type 2 au cours de son existence.

Une autre grande source de préoccupation concerne les personnes qui ont été diagnostiquées comment étant en prédiabète, ce qui comprend celles qui souffrent d’une diminution de tolérance au glucose et/ou d’une anomalie de la glycémie à jeun. On considère en effet que ces personnes ont une propension élevée à développer un diabète de type 2 et/ou une affection cardiovasculaire si des stratégies de prévention liées aux habitudes de vie ne sont pas instaurées et suivies.

Le diabète de type 1 représente 5 à 10 % de tous les cas de diabète recensés. L’étiologie du diabète de type 1 met en cause une prédisposition génétique et la destruction auto-immune des cellules bêta du pancréas, responsables de la production d’insuline. Ceci entraîne une carence quasi absolue en insuline qui force la personne atteinte à recourir à un apport extérieur en insuline pour le reste de ses jours. Bien que le diabète de type 1 puisse survenir à n’importe quel âge — même chez les octogénaires et les nonagénaires —, la majorité des personnes chez qui se développe ce type de diabète n’ont pas encore 30 ans.

Le diabète de type 2 représente de 90 à 95 % de tous les cas de diabète. Les facteurs responsables de son développement sont à la fois génétiques et environnementaux. L’obésité — surtout l’obésité viscérale —, la sédentarité, le vieillissement et les régimes forts en lipides et en calories en sont les principaux facteurs environnementaux.

La clé de la prévention du diabète et de ses complications repose sur le diagnostic précoce et l’intervention. Le diabète de type 2 est une maladie évolutive qu’engendrent à la fois une résistance à l’insuline et une carence d’insuline. La résistance à l’insuline (une diminution de la sensibilité ou de la réactivité des cellules face à l’insuline) se manifeste par une augmentation des valeurs glycémiques postprandiales. Au fur et à mesure que la production d’insuline perd de sa vigueur (incapacité des cellules bêta), les niveaux de glycémie à jeun augmentent en raison de la production de glucose hépatique, surtout tôt le matin. Il a été établi que la meilleure façon de retarder la progression du diabète et de ses complications est d’exercer le meilleur contrôle possible sur sa glycémie.

Au fur et à mesure que le diabète gagne du terrain, il se peut qu’il faille modifier les besoins thérapeutiques requis pour atteindre les objectifs en matière de glycémie. Le traitement commence avec d’importants changements aux habitudes de vie, dont l’élaboration d’un plan d’alimentation saine et d’un régime d’activité physique. Toutefois, avec la dégénérescence des cellules bêta, plusieurs personnes devront commencer à prendre de l’insuline et/ou d’autres médicaments en conjugaison avec la thérapie nutritionnelle. Si tel est le cas, il est important que les personnes qui doivent gérer leur diabète comprennent que cela n’est pas causé par leur « nouveau régime alimentaire » ou par l’inefficacité des médicaments visant à réduire leur glycémie, mais bien parce que les cellules bêta de leur pancréas ne sont plus en mesure de produire l’insuline nécessaire pour assurer le contrôle adéquat de la glycémie.

Le diabète est aussi lié à l’hypertension et à la dyslipidémie, caractérisée par une augmentation des triglycérides, une diminution du cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité (HDL) et une augmentation du cholestérol associé aux lipoprotéines de basse densité (LDL), petites et denses. Il a été démontré que le contrôle de l’hyperglycémie, de l’hypertension et de la dyslipidémie permettait d’atténuer les complications associées au diabète telles que les maladies cardiovasculaires, les complications microvasculaires et les affections du système nerveux. Les Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète sont présentées dans le Tableau 1 (5).

Tableau 1. Association canadienne du diabète, Lignes directrices de pratique clinique

Contrôle de la glycémie
A1C
Glucose plasmique à jeun/préprandial
Glucose plasmique postprandial après deux heures
Objectif thérapeutique :
<7,0 %
4,0–7,0 mmol/lL
5,0-10,0 mmol/L
Lipides
LDL cholestérol
Triglycérides
Ratio final cholestérol/HDL cholestérol
Objectif thérapeutique :
<2,0 mmol/L
<1,5 mmol/L
<4,0 mmol/L
Pression artérielleObjectif thérapeutique:
<130/80 mm Hg

*Source : Association canadienne du diabète, 2003
±Les objectifs et les stratégies de traitement devraient être adaptés à chacun des patients en tenant compte des facteurs de risques possibles.

Recommandations et interventions en matière d’alimentation pour les diabétiques

Les lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète reconnaissent l’importance que joue la thérapie nutritionnelle dans la gestion du diabète. Une thérapie nutritionnelle personnalisée peut favoriser le contrôle de la glycémie et améliorer les résultats obtenus pour d’autres aspects cliniques et métaboliques. Le but de la thérapie nutritionnelle est d’améliorer ou de préserver la qualité de la vie, le statut nutritionnel et la santé psychologique. La thérapie nutritionnelle vise aussi à prévenir et/ou à traiter les complications associées au diabète et à ses comorbidités. Il est recommandé aux personnes souffrant de diabète de travailler avec un diététiste agréé (DA) sur une base individuelle ou en groupe. En outre, les plans de repas devraient être réévalués régulièrement (5).

Thérapie nutritionnelle pour les personnes qui font de l’embonpoint et les personnes obèses

Outre une valeur élevée de l’indice de masse corporelle (IMC), le tour de taille est une mesure subrogative de l’obésité intra-abdominale. Une taille >40 pouces (102 cm) chez les hommes et >35 pouces (88 cm) chez les femmes indique un risque accru de diabète (5). Pour les Asiatiques, ces valeurs sont plus basses (>35 pouces [88 cm] chez les hommes et >31 pouces [78 cm] chez les femmes).

La modification des habitudes de vie est habituellement le premier moyen auquel on a recours pour traiter l’embonpoint et l’obésité dans le but de prévenir ou de retarder le diabète. L’objectif est d’arriver à une perte de poids modeste de 5 à 10 % du poids de référence par le biais de modifications du régime alimentaire et d’une augmentation de l’activité physique modérée, se traduisant par une diminution de 500 à 1000 calories par jour (5). Chez certaines personnes obèses, il peut être nécessaire de recourir à des substituts de repas, à des médicaments pour la perte de poids et/ou à une chirurgie bariatrique. Grâce à un soutien continu, le patient conservera les avantages santé gagnés et évitera de reprendre la majeure partie du poids qu’il aura perdu, réduisant ainsi les risques de développer un diabète de type 2 (6).

Thérapie nutritionnelle pour prédiabétiques

Les essais cliniques étayent fortement l’influence que peut avoir la perte de poids modérée sur la réduction du risque de diabète de type 2 (7-9). L’activité physique de moyenne intensité et la pratique d’exercices vigoureux contribuent toutes deux à améliorer la sensibilité à l’insuline, peu importe la perte de poids. On recommande un minimum de 150 minutes par semaine d’activité physique de moyenne intensité, réparties sur au moins trois jours et sans sauter plus de deux jours consécutifs (5). D’autres études fournissent des preuves à l’appui de l’ingestion accrue de céréales et de fibres. Les deux sont associés à une amélioration de la sensibilité à l’insuline, peu importe le poids de la personne (10-16).

Thérapie nutritionnelle pour le diabète de type 1 et 2

Les examens cliniques et les études des résultats subséquents démontrent que les thérapies nutritionnelles offertes par les DA en tant que simple thérapie nutritionnelle ou en combinaison avec une formation pour l’auto-gestion du diabète sont liées à une diminution de l’A1C chez ~1 % des patients souffrant de diabète de type 1 et, selon la durée, chez 1 à 2 % des patients souffrant de diabète de type 2 (17, 18). Ces résultats sont similaires à ceux obtenus par le biais de médicaments hypoglycémiques administrés par voie orale. Les interventions comprenaient le calcul des glucides, une réduction de l’ingestion de calories, de lipides ou de glucides, un enseignement nutritionnel de base visant à promouvoir les choix santé en matière d’aliments, et l’adaptation des doses d’insuline à l’ingestion de glucides. L’incidence de la thérapie nutritionnelle sur le niveau d’A1C est décelable après six semaines à trois mois de thérapie. Il faut alors établir si les objectifs médicaux ont été atteints (valeur de la glycémie) et, si ce n’est pas le cas, modifier les médicaments, l’alimentation et/ou l’exercice en conséquence.

Les données de recherche suggèrent que le fait de réduire l’ingestion de matières grasses saturées à 7 à 10 % de l’apport quotidien en énergie et de limiter l’ingestion de cholestérol diététique à 200 à 300 mg/jour permet d’abaisser le taux de cholestérol LDL à environ 0,5 à 0,65 mmol/l. Les effets de la thérapie nutritionnelle sur les lipides devraient être évalués après six semaines à trois mois (19). En outre, les méta-analyses et les comités d’experts reconnaissent le rôle joué par la modification des habitudes de vie dans le traitement de l’hypertension (20).

La perte de poids est également recommandée pour tous les adultes qui souffrent d’embonpoint ou d’obésité et qui sont aux prises avec le diabète de type 2, avec une modification des habitudes de vie — dont le régime et le niveau d’activité physique — comme approche de traitement de prédilection. Le traitement de l’obésité par pharmacothérapie et/ou une intervention chirurgicale aux fins de perte de poids peuvent être nécessaires dans certains cas (5).

  • Interventions nutritionnelles pour les cas de diabète de type 1. Au chapitre de la thérapie nutritionnelle pour les cas de diabète de type 1, la priorité est d’intégrer un schéma posologique pour l’insuline chez les personnes qui en ont besoin. Celles qui dépendent d’une insuline exogène ou qui utilisent des pompes à insuline devraient modifier la dose d’insuline à action rapide qu’elles prennent au moment des repas en fonction de la quantité de glucides qu’elles comptent ingérer. Les tests effectués sur la dose ajustée en fonction d’une alimentation normale ont indiqué des améliorations de l’A1C chez ~1 % des sujets lorsqu’on leur apprenait à ajuster leur dose d’insuline en fonction des glucides qu’ils comptaient ingérer (21). Pour les personnes ayant recours à des doses fixes, l’ingestion de glucides au quotidien devrait être marquée du sceau de la constance, aussi bien pour les heures des repas et des collations que pour les quantités absorbées.
  • Interventions nutritionnelles pour les cas de diabète de type 2. De la prévention de l’embonpoint et de l’obésité qu’on lui prête au départ, la thérapie nutritionnelle permet d’améliorer la résistance à l’insuline, de prévenir ou de retarder l’arrivée du diabète, et de favoriser le contrôle métabolique une fois que le diabète a été diagnostiqué. Les premières étapes d’une planification des aliments et des repas consistent à enseigner au patient à reconnaître quels aliments font partie des glucides, à quoi ressemble une portion moyenne de glucides et combien de portions de glucides il faut choisir pour composer son repas (ou sa collation, le cas échéant). Les restrictions au sujet des matières grasses saturées et des gras trans, la promotion de l’activité physique et le recours à des mesures de la glycémie afin de modifier l’alimentation, les habitudes relatives au manger et les médicaments sont également des aspects importants d’une thérapie nutritionnelle réussie pour les cas de diabète de type 2. Une consultation auprès du DA permettra d’élaborer des techniques pour la résolution de problèmes, et d’obtenir encouragement et soutien face à la nécessité de modifier ses habitudes de vie.
  • Interventions nutritionnelles pour les complications dues au diabète. . Comme les risques associés aux maladies cardiovasculaires sont à peu près les mêmes pour les diabétiques et les non diabétiques, les améliorations observées au cours des études portant sur la population en général s’appliquent vraisemblablement aussi aux personnes souffrant de diabète. Chez les personnes à pression normale ou qui font de l’hypertension, l’ingestion contrôlée de sel (<2 400 mg/jour), une certaine perte de poids et un régime riche en fruits, légumes et en produits laitiers à faible teneur en matières grasses peut aider à diminuer la tension artérielle. Bien qu’elle ne fasse pas l’unanimité, une réduction de l’ingestion de protéines de 0,8 à 1,0 g/kg de poids corporel par jour ou à 0,8 g/kg de poids corporel dans les derniers stades d’une déficience rénale chronique peut améliorer la performance des fonctions rénales, telles que l’excrétion d’albumine urinaire et le débit de filtration glomérulaire (22).

L’apport nutritionnel et le diabète

La combinaison optimale de macronutriments pour les diabétiques n’a pas encore été établie. La consommation de macronutriments doit être individualisée. Son application dépend avant tout de la volonté et de la capacité de la personne à modifier ses habitudes alimentaires. Les recommandations concernant les apports nutritionnels de référence suggèrent que les adultes puisent de 45 % à 60 % de leur énergie totale dans les glucides, de 20 % à 35 % dans les lipides et de 10 à 35 % dans les protéines. Ces chiffres devraient être utilisés comme point de départ pour minimiser les risques de maladies coronariennes chroniques (23).

  • Glucides. Les aliments contenant des glucides sont importants dans un régime sain (p. ex., des fruits, des légumes, des céréales entières, des légumineuses et du lait faible en gras). La quantité de glucides ingérée et la quantité d’insuline encore disponible sont les facteurs déterminants de la réponse glycémique postprandiale. Par conséquent, le système de choix du Guide pratique de l’Association canadienne du diabète ou le calcul des glucides sont les stratégies privilégiées pour le contrôle de la glycémie. Les aliments additionnés de sucre peuvent être remplacés par d’autres aliments contenant des glucides en quantité modérée — ou auxquels des glucides ont été ajoutés mais compensés par une quantité appropriée d’insuline ou d’un autre médicament visant à faire baisser la glycémie. Bien entendu, les aliments offrant une forte concentration d’éléments nutritifs sont recommandés et devraient s’imposer comme choix prioritaires dans les plans de repas. Les diabétiques sont en outre encouragés (comme tout le reste de la population d’ailleurs) à consommer une variété d’aliments contenant des fibres.

    Tous les glucides n’agissent cependant pas tous de la même façon sur la glycémie. Des études ont en effet démontré que le fait de remplacer des aliments ayant un indice glycémique (IG) élevé par un autre à faible IG permettait d’atténuer la vigueur de la réponse glycémique postprandiale. Dans le cas du diabète de type 1, l’ingestion accrue d’aliments à faible IG entraîne une réduction des incidents liés à l’hypoglycémie; dans le cas du diabète de type 2, l’ingestion accrue d’aliments à faible IG permet d’optimiser le contrôle de la glycémie. La décision d’augmenter l’apport des aliments à faible IG dans son alimentation doit se faire en fonction des préférences de chacun et de sa disposition face au changement (5)).
  • Lipides et cholestérol. Comme les risques de maladie cardiovasculaire chez les diabétiques sont semblables à ceux qui pèsent sur les personnes non diabétiques qui ont déjà eu une maladie cardiovasculaire, il est recommandé que l’ingestion de matières grasses saturées soit limitée à <10 % de l’apport énergétique total et que la ration quotidienne de cholestérol diététique soit <200 mg. La consommation de gras trans devrait en outre être réduite à son minimum (24). Des études récentes ont démontré que les matières grasses polyinsaturées avaient sur les concentrations de lipides dans le sang des effets similaires aux matières grasses mono-insaturées. Par conséquent, les matières grasses saturées peuvent être remplacées aussi bien par des matières grasses polyinsaturées que mono-insaturées (25).
  • Protéine.Quelques études modestes effectuées pendant de courtes périodes sur des diabétiques ont démontré que le glucose produit par les protéines ingérées n’augmentait pas les niveaux de glucose sérique, mais provoquait une forte réaction insulinique. D’autres études modestes effectuées sur de courtes périodes suggèrent que les régimes dont l’apport énergétique dépend à 20 % de l’ingestion de protéines permettent de réduire l’appétit et d’affirmer le sentiment de satiété. Les effets à long terme ne sont toutefois pas connus — dont les risques de dégénérescence rénale — et les données préliminaires semblent indiquer qu’il pourrait être difficile pour les personnes autonomes de suivre ce régime pendant une longue période. L’Association canadienne du diabète soutient que, chez les personnes diabétiques, l’ingestion en protéines de 15 à 20 % de l’apport énergétique total ne devrait pas être modifiée (5, 6).
  • Alcool. Des quantités modérées d’alcool prises avec de la nourriture n’ont que peu ou pas d’incidence marquée sur la glycémie et le niveau d’insuline. Toutefois, comme l’alcool stimule l’absorption de glucose par le foie — ce qui se traduit par une chute de la glycémie —, les personnes qui prennent de l’insuline ou qui utilisent des sécrétagogues de l’insuline et qui consomment de l’alcool sans nourriture ou avec peu de nourriture risquent l’hypoglycémie. Bien que les données n’aillent pas dans le sens de recommander la consommation d’alcool aux personnes qui souffrent de diabète ou aux personnes à risque, des données préliminaires semblent indiquer une relation en U ou en J entre la consommation modérée d’alcool (1 à 3 consommations [de 15 à 45 g d’alcool] par jour) et la diminution des risques de diabète et de maladies coronariennes (26). Si les adultes souffrant de diabète choisissent de prendre de l’alcool, la dose quotidienne ne devrait pas dépasser une consommation ou moins pour les femmes et deux consommations ou moins pour les hommes, et pourra être considérée comme une substitution occasionnelle dans le plan de repas régulier. Bien que le type de breuvage contenant l’alcool ne semble pas faire de différence, les calories associées à la fois à l’alcool et à la boisson qui sert de mélange doivent être prises en compte dans le plan du repas.
  • Micronutriments. Il n’existe pas de preuve évidente au sujet des bienfaits qu’apportent les suppléments de vitamines ou de minéraux pour les personnes souffrant de diabète qui n’ont pas de carences sous-jacentes; les bienfaits existent cependant pour les femmes en âge de concevoir qui prennent du folate afin d’éviter des anomalies congénitales. Le recours régulier à des suppléments d’antioxydants n’est pas conseillé, car il n’y a pas à ce jour assez de recherche pour soutenir notre compréhension des façons d’intervenir et des effets des antioxydants en relation avec le diabète (6, 27).

Résumé

Le rôle des habitudes de vie (régime sain, choix approprié des aliments et activité physique) est crucial aussi bien pour la prévention que pour le traitement du diabète. Les thérapies nutritionnelles à l’intention des personnes à risque et des personnes qui souffrent du diabète devraient être personnalisées. Les habitudes alimentaires et de nutrition de la personne, son profil métabolique, les objectifs de traitement et les résultats recherchés sont tous des facteurs qui doivent être pris en compte au moment de planifier et de mettre en œuvre des interventions primaires telles que le contrôle des glucides, la restriction de l’ingestion de graisses saturées et de gras trans, et le soutien à l’activité physique. Le suivi des paramètres métaboliques, dont la glycémie, le A1C, les lipides, la pression artérielle, le poids corporel et les fonctions rénales, est essentiel pour repérer les aspects de la thérapie qui doivent être modifiés et pour assurer la concrétisation des résultats recherchés.

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Auteure originale de l’article publié aux États-Unis : Marion J. Franz, MS, RD, CDE.
  • A été ajouté à titre de collaborateur dans la dernière version en raison des modifications considérables faites par le comité consultatif, notamment en raisoin des commentaires de Ceil Maher.
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